加强智能联审 增强风控能力—阜南县医保局“四点”联动抓实医保基金监管工作

编辑:财经日报
目录:聚焦中国 日期:2020-11-13 18:40 浏览()

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安徽阜南县医保局成立以来,不断增强安全意识和风险意识,思想教育和严格处罚相结合,传统监管和智能监控齐发力,持续在医保基金“管、控、用”上下功夫,在“打击欺诈骗保”上出重拳,切实防范化解医保基金风险,维护群众利益。

系统数据筛查为基点。结合日常监管工作实际,建立数据分析筛查模块,整体掌握各项指标运行情况,并强化结果运用,采取“月分析警示,季通报处罚”方式,对日常性指标进行预警,对核心性指标进行处罚,并以数据分析筛查为基点,为现场监督检查提供线索指导和数据支持。

亚信智能查验为支点。面对医保新形势及人员不足现实,阜南县医保局开拓思路,创新思维,积极与亚信签订合作协议,兼顾专家规则过滤及AI属性模型预测功能,建立医保智能风控服务项目,以大数据风控分析查验为支点,构建医保智能监管新模式,打造医保健康运行新引擎。

现场监督检查为重点。现场督查是锻炼医保监管队伍和发现协议医药机构问题最直接、最有效的方式。阜南县医保局坚持定期检查和不定期检查相结合、快速抽查和进驻式检查相结合、提高监管队伍能力与运用高科技监管手段相结合,现场监管指导常态化,以现场监督检查为重点,严厉打击严厉打击诱导住院、虚假住院、套现或购买非医疗物品、串换药品或虚开发票及药店执行医保政策不规范等行为,净化医保环境。

专家评审病历为强点。为充分发挥县域内临床专家专业技术优势,提高医保监管、医保服务科学化、专业化、规范化、高效化管理水平,阜南县医保局建立了医疗保障专家库,定期和不定期对全县协议医疗机构住院病历进行抽查评审,以病历抽查评审为强点,从“专业化”角度发现和规范医疗服务行为,提高医保实效。

2020年以来阜南县医保局约谈医药机构6家,医务人员记入医保不良服务行为积分档案55名,暂停医疗机构医保服务协议5家,移交卫健部门3起、市场监管部门1起、纪委监委2起,拒付和处罚基金共1801多万元,行政罚款0.8万元,拒付和处罚基金总额居全市前列。(阜南县医疗保障局 王利供稿 责编 韩同瑞)

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